Pre-Registro

HOJA DE ADMISIÓN HOSPITALARIA

Aseguradora / Particular / Tarjeta de descuento /:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre(s)
Fecha de nacimiento:
Edad:
Religión:
Sexo:
Teléfono:
Estado Civil:
Ocupación:
Escolaridad:
Correo electrónico:
Domicilio:
Colonia:
Delegación o municipio:
Código Postal:

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

HIPERSENSIBILIDAD, DIABETES, HIPERTENSIÓN O ALERGÍAS

Describa sus antecedentes:

Datos del familiar responsable

Nombre:
Parentesco:
Edad:
En caso de emergencias, no. tel. casa:
Cel:
Médico tratante:
Cirugía Programada:
Paquete:
Fecha:
FAVOR DE PRESENTAR IDENTIFICACION OFICIAL DE PACIENTE Y DE LA PERSONA RESPONSABLE.
EN CASO DE CONTAR CON SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES; GASTOS MEDICOS MENORES Y/O TARJETA DE DESCUENTO Y NO ESPECIFICARLO SE MANEJARA DE MANERA PARTICULAR Y NO SE PODRA REALIZAR NINGUNA MODIFICACION EN EL SISTEMA.